Insurance Claims - Klaim Asuransi

 

Klaim asuransi adalah tuntutan dari pihak tertanggung sehubungan dengan adanya kontrak perjanjian antara asuransi dengan pihak tertanggung yang masing-masing pihak mengikatkan diri untuk menjamin pembayaran ganti rugi oleh penanggung jika pembayaran premi asuransi telah dilakukan oleh pihak tertanggung, ketika terjadi musibah yang diderita oleh pihak tertanggung.

Jenis Klaim Asuransi : 

• Klaim Asuransi Property – Material Damage
• Casualty / Liability
• Financial Loss – Business Interruption

Apakah kerugian yang dialami dijamin dalam polis asuransi ?

Untuk mengetahui suatu klaim diganti atau tidak, yang perlu diperhatikan adalah :

» Resiko yang dijamin

» Resiko yang tidak dijamin

» Barang yang dijamin

» Barang yang tidak dijamin

» Kondisi-kondisi lainnya

Kewajiban Para Pihak

Prinsip UGF berlaku dengan alikasi Reciprocal Duties

Tertanggung Wajib :

• Menginformasikan kepada Penanggung
• Melakukan tindakan pencegahan kerugian dengan upaya terbaik nya untuk mencegah kerugian yang lebih besar lagi
• Memberikan Dokumen Pendukung klaim
• Memberikan kesempatan Penanggung/Wakil utk Survey dan investigasi
• Menjamin bahwa semua hak terhadap perusahaan pelayaran atau pihak ketiga lainnya telah dijalankan dengan sebaik-baiknya.
• Menjaga Barang yang mengalami kerusakan dengan baik untuk keperluan Proses klaim lebih lanjut.
• Menyerahkan Hak atas salvage atau hak subrogasi kepada Penanggung saat indemnity telah dilakukan

Penanggung

• Wajib memproses klaim lebih lanjut dan melakukan survey sesegera mungkin, jika perlu Adjuster, lakukan penunjukan Loss Adjuster sesegera
• Wajib melakukan Assesment dengan dasar Teknik ilmu yang terkait dengan class of risks dari klaim yang terjadi dalam kemampuan yang dimilikinya, dengan menggunakan ahli independent lainnya jika diperlukan
• Wajib meminta dokumen pendukung klaim yang relevan, dan tidak meminta dokumen pendukung tambahan yang fungsinya sama yang hanya untuk memperlambat proses klaim
• Wajib melakukan pembayaran klaim sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Tahapan Prosedur Klaim

• Notification : Merujuk kepada batas waktu pelaporan klaim, 7, 14, 30 hari sesuai dengan ketentuan polis (Lisan dan tertulis) 
• Investigation :  Fact-finding Survey di lokasi, Permintaan beberapa dokumen pembuktian atas nilai kerugian dan lainnya, Penunjukkan Jasa penilai kerugian (estimasi nilai klaim diperlukan)
• Submission : mengirimkan dokumen pendukung klaim yang diperlukan Asuransi, pemeriksaan kesesuaian dokumen kepada polis, kelengkapan dokumen yang diminta oleh penanggung dan mengirimkan kepada pihak penanggung.
• Discussion : Diskusi dgn pihak adjuster/perwakilan penanggung saat proses klaim sedang berjalan
• Agreement : Asuransi menyampaikan Proposed Adjustment (Claim Settlement Offer) dan tertanggung menyampaikan persetujuan klaim dari penanggung dan kemudian dr tertanggung ke penanggung
• Final Payment : Pembayaran klaim dari Asuransi umumnya 30 Hari setelah persetujuan nilai ganti rugi diterima oleh Penanggung dari Tertanggung
• *(Semua tahapan sebaiknya dibuatkan Diary Claim)

Dokumen Pendukung Klaim

Loss Prevention 

• Loss Prevention is the concept of establishing policies, procedures and business practice to prevent the loss of inventory or monies in a retail environment. Developing a program around this concept will help you to reduce the opportunities that these losses can occur and more specifically, work to prevent the loss rather than solely be reactive to them after they occur.
• Loss Prevention biasanya menggunakan aplikasi Manajemen Risiko dalam membuat sebuah daftar aksi dan tindakan pencegahan Kerugian.
• Tindakan Pencegahan Kerugian itu sendiri bisa digolongkan dalam 2 aktivitas :
• Sebelum terjadi Kerugian
• Setelah kerugian terjadi dan loss prevention diperlukan saat emergency
• Loss Prevention pada masing-masing Profil Resiko sangat beragam bergantung pada Mainstream business pada setiap industry dan hasil riset Risks Identification and analysis terkait
• Selain Loss Prevention, diperlukan juga Standar Baku tentang Contingency Plan dan Business Continuity Plan
• * Sample Diberikan Lampiran Soft Copy

Perselisihan Klaim

• SENGKETA :  “Dispute is a conflict or controversy especially one that has given arise to a particular law suit”. “Dispute clause” terminologi yang digunakan yang bisa menjadikan trigger/pemicu pemanfaatan forum arbitrase adalah “difference”. Di dalam industri asuransi, sengketa pada umumnya terkait dua (2) hal yaitu terkait tanggung jawab polis (liability) dan nilai ganti rugi (quantum of claim).
• PENYEBAB SENGKETA : 
• perjanjian tidak dibuat secara lengkap 
• istilah-istilah yang digunakan tidak diberikan definisi jelas 
• Kesalahpahaman, salah menafsirkan isi perjanjian
• wanprestasi, 
• inti dari sengketa yaitu salah satu pihak yang berkontrak merasa hak-haknya tidak dipenuhi 
• kontrak asuransi menggunakan terminologi yang pada umumnya hanya dipahami oleh pelaku bisnis asuransi saja, 
• Awam dari tertanggung tentang ketentuan ketentuan yang harus dipatuhi disclosure material facts,  warranty yang bersifat expressed maupun implied warranty